Kỳ II: Cạnh tranh ở Việt Nam ra sao?

Điều này dường như ít xảy ra hơn ở Đức, do thị trường CSSK ở đây là thị trường ba mặt, được xây dựng từ mối quan hệ của ba chủ thể chính: Bệnh nhân/Người được bảo hiểm - Cơ quan bảo hiểm - Bệnh viện. Luật BHYT được áp dụng bắt buộc cho toàn dân, thêm vào đó, các công ty bảo hiểm cũng được tham gia với các phân khúc khác nhau của thị trường CSSK, tránh sự độc quyền của quỹ BHYT nhà nước. Vì thế tỉ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế chiếm tới 99%. Trong thị trường này, bệnh nhân không phải trả tiền trực tiếp cho bệnh viện và không quan tâm đến chi phí của dịch vụ. Cơ quan quản lý quỹ bảo hiểm y tế có quyền chấm dứt hợp đồng với các bệnh viện không đạt tiêu chuẩn và vi phạm hợp đồng. Cơ quan này kiểm soát không những hoạt động chuyên môn thông qua một hệ thống văn bản pháp quy quy định chặt chẽ về hoạt động chuyên môn của hệ thống bệnh viện - hệ thống DRG  (Diagnosis Related Group) mà còn giám sát các chi phí của bệnh viện đối với bệnh nhân. Đây là kết quả của quá trình thống kê một cách hệ thống về chi phí y tế cho các nhóm bệnh tật có liên quan của các bệnh viện trong toàn nước Đức. Toàn bộ chi phí điều trị, ngày nằm viện được tính một cách khoa học dựa trên các dữ liệu có được từ hoạt động thống kê y tế. Các nhóm bệnh tương tự như nhau sẽ được BHYT thanh toán theo một gói chi phí cố định, tất nhiên có hệ số điều chỉnh cho các trường hợp phức tạp. Việc điều trị nhờ đó thống nhất hơn và chi phí trở nên minh bạch hơn. Sự cạnh tranh diễn ra một cách tương đối lành mạnh ở các nhà cung cấp dịch vụ y tế nhằm có được hợp đồng với quỹ BHYT, cạnh tranh giữa các quỹ BHYT với nhau trong việc thu hút người mua BHYT. Bệnh nhân BHYT không trực tiếp chi trả chi phí và hầu như được thanh toán không hạn chế trong danh mục dịch vụ được phép chi trả. Do đó, tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe được thực hiện tốt hơn.

Tuy nhiên, từ đó cũng nảy sinh nhiều vấn đề phức tạp. Một trong số đó là các rủi ro về đạo đức (moral hazard). Các bệnh viện không phải chịu áp lực trực tiếp từ bệnh nhân nên sẵn sàng đưa ra các loại dịch vụ chưa thật sự hợp lý mà nếu bệnh nhân phải trả tiền túi thì chưa chắc việc này đã cần thiết. Rồi việc điều trị và thanh toán theo DRG cũng gây phiền toái cho hệ thống bệnh viện ở tính cứng nhắc của nó trong áp dụng các phác đồ điều trị. Việc điều chỉnh chỉ được thực hiện trong vòng một năm nên nhiều khi các bác sĩ gặp khó khăn trong việc áp dụng một phương pháp điều trị mới chưa nằm trong quy định của DRG.

Có thể thấy thị trường sức khỏe với tính đặc thù của nó không thể tự vận hành một cách tự do theo quy luật của cung cầu. Nó cần một sự can thiệp vĩ mô của nhà nước. Nhà nước cần đưa ra các chính sách nhằm tạo ra một khuôn khổ để từ đó, các chủ thể có quyền cạnh tranh một cách lành mạnh. Điều này càng đúng với thực tế của nước ta, một nước có nền kinh tế chuyển từ bao cấp sang hạch toán kinh doanh vận hành theo cơ chế thị trường định hướng XHCN. Tư duy bao cấp còn nặng nề ở nhiều bộ phận trong ngành y tế. Sự tham gia của khu vực y tế tư nhân và đầu tư nước ngoài chưa thực sự trở nên một đối trọng đối với mạng lưới y tế công lập. Tốc độ phát triển của nền kinh tế tương đối nhanh tạo ra một số người có thu nhập cao trong khi đại bộ phận nhân dân còn khó khăn trong việc tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản, nên công bằng trong chăm sóc sức khỏe gặp nhiều vấn đề. Sự khác nhau về yếu tố văn hóa vùng miền cũng tạo nên những rào cản nhất định cho việc triển khai các hoạt động y tế hướng vào cộng đồng.

Hai giải pháp đề xuất

Một là: Cần nhanh chóng thực hiện BHYT toàn dân. Nhà nước và ngành y tế đã cố gắng thực hiện mục tiêu này. Đồng thời đẩy mạnh hoạt động cạnh tranh trong thị trường BHYT, tránh sự độc quyền của BHYT nhà nước. Đa dạng hóa các loại hình BHYT, như BHYT dành cho việc chăm sóc người già, BHYT cho cấp cứu.... Có cân nhắc tới các rủi ro của an toàn quỹ thông qua các nhóm đối tượng nguy cơ khác nhau, nhằm bảo đảm tính thanh khoản của quỹ BHYT và nâng cao trách nhiệm của người tham gia BHYT. Có các thiết chế mạnh mẽ hơn trong việc kiểm soát và xử lý các đơn vị vi phạm quyền được tham gia BHYT của người lao động. Nhà nước có chính sách hiệu quả hơn đối với người nghèo, với nông dân trong việc hỗ trợ chi phí thông qua BHYT.

Hai là: Xây dựng hệ thống thanh toán thống nhất trong cả nước kiểu gói dịch vụ theo DRG. Đây là phương thức hiệu quả nhất cho đến hiện nay. Kiểu thanh toán dựa vào chi phí thực tế đòi hỏi các nguồn lực lớn về tài chính và nhân lực để quản lý trong khi mức độ minh bạch không cao. BHYT không thể kiểm soát hết được chi phí của từng bệnh nhân nên sự thất thoát là rất lớn. Tuy nhiên ta không thể xây dựng chỉ một hệ thống cho toàn bộ các bệnh viện được do tính đặc thù của ngành y tế nước ta, các bệnh viện chia làm nhiều cấp khác nhau. Các địa phương cũng có thu nhập khác nhau. Vì vậy, ta nên xây dựng hệ thống DRG cho các bệnh viện cùng cấp. Qua đó từng bước hệ thống hóa công tác quản lý chuyên môn theo quy trình công việc, hướng tới việc áp dụng các hệ thống quản lý chất lượng trong chăm sóc sức khỏe.

Như vậy, cạnh tranh là cần thiết cho sự phát triển, nhưng nếu chỉ có cạnh tranh thôi thì thị trường sức khỏe sẽ đi đến chỗ khủng hoảng. Điều kiện tiên quyết cho thị trường này là phải xác lập trước hết một chính sách điều hòa, để từ đó cạnh tranh sẽ thúc đẩy sự phát triển trong một khuôn khổ nhất định. Chính sách điều hòa cần phải được lập ra trên cơ sở các mục tiêu cần đạt được. Mục tiêu này không đơn giản là việc nâng cao chất lượng dịch vụ, đáp ứng nhu cầu bệnh nhân hay giảm giá thành, giảm thủ tục hành chính... Mục tiêu của chính sách điều hòa phải hướng đến mức độ cao hơn, chúng bao gồm các giá trị đạo đức như: Bình đẳng tiếp cận các dịch vụ y tế cho mọi công dân, vững mạnh khối đại đoàn kết xã hội, tự chủ trong quản lý y tế, bình đẳng và công bằng xã hội....

Tóm lại, cạnh tranh và thị trường là hữu ích khi chúng hỗ trợ cho các giá trị đạo đức xã hội.

ThS. Nguyễn Nam Dương