Cơ chế bệnh lý

Các nguyên nhân của gan nhiễm mỡ được tóm tắt trong bảng 1. Người ta chưa hiểu rõ cơ chế bệnh lý của bệnh gan nhiễm mỡ.

Gan có vai trò chủ yếu trong chuyển hóa lipid. Gan thu tóm acid béo tự do từ các  và từ mô mỡ (micell chuyên chở acid béo do ruột non hấp thụ). Trong ty lạp thể tế bào gan , một phần acid béo tự do được oxy hóa thành CO2 và  cetone , phần lớn acid béo còn lại được kết hợp với lipid hỗn hợp như TG, phospholipid, và  cholesterol ester hóa. Tế bào gan cũng tổng hợp acid béo tự do mới.

TG kết hợp với apoprotein, phospholipid và cholesterol được tống xuất khỏi tế bào gan dưới dạng lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL: Very Low Density Lipoprotein). Lipoprotein được tổng hợp và chuyển hoá trong gan và micell; LDL và HDL ( protein tỷ trọng cao ) cũng được chuyển hoá tại tế bào gan.

Trên lý thuyết , có 4 cơ chế gây ra gan nhiễm mỡ :

• Gia tăng hấp thụ chất béo từ thực phẩm tại hồi tràng. Chất béo trong micell được đưa vào máu và từ đó vào gan. Ngoài ra, acid béo tự do được huy động từ mô mỡ bởi rượu, corticosteroid và trên bệnh  nhân bệnh đái tháo đường.

• Gia tăng lượng acid béo tự do , do tăng tổng hợp và giảm chuyển hóa do oxy hóa trong ty lạp thể;

• Giảm tống xuất TG từ tế bào gan. Gan không tổng hợp được apoprotein dẫn đến khó khăn trong việc tống xuất TG dưới dạng VLDL, do đó hình thành gan nhiễm mỡ. Đó là cơ chế sinh bệnh quan trọng của gan nhiễm mỡ do các chất độc gan ( CCl4, phospho vàng, etionine ), do vài loại thuốc ( trụ sinh, tetracycline ngăn chặn sản xuất protein ), do ăn uống ít protein , do bênh lý hồi tràng xuất tiết, hoặc do suy dinh dưỡng (Kwashiorkor). Trên một số bệnh nhân bệnh gan nhiễm mỡ, có gia tăng tổng hợp protein apoB – MRNA, sự gia tăng tổng hợp trên phụ thuộc vào gen và dẫn đến giảm tổng hợp apoprotein B trong tế bào gan.

• Tăng lưu lượng carbohydrate trong gan, carbohydrate này được chuyển hóa thành acid béo tự do (Ví dụ : bệnh đái tháo đường).

Triệu chứng lâm sàng, định bệnh

Gan nhiễm mỡ có thể lan tỏa hoặc khu trú. Thể lan tỏa thường gặp nhất trên lâm sàng. Trên siêu âm, gan nhiễm mỡ khu trú được xác định, khi phát hiện nhiều vùng cho phản âm dày, thường khu trú dưới bao Glisson, trong khoảng  9 – 22% trường hợp. Dạng gan nhiễm mỡ khu trú trên cần được phân biệt với các dạng bệnh lý khu trú khác của gan nhờ sinh thiết - chọc dò bằng kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp hình cắt lớp. Các dạng bệnh lý khu trú này thường có nhiều ổ, khỏi hẳn với thời gian và được phát hiện trên bệnh nhân đái tháo đường, người nghiện rượu, người béo phì, bệnh nhân được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng dịch truyền và  bệnh nhân Cushing.

Về triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa và mô bệnh học , không có khác biệt giữa gan nhiễm mỡ do rượu và không do rượu. Triệu chứng và diễn tiến bệnh gan nhiễm mỡ tùy thuộc vào sự thoái hóa nặng hay nhẹ của gan, thời gian mắc bệnh và khả năng loại trừ nguyên nhân gây bệnh.

Triệu chứng lâm sàng thường không điển hình. Bệnh nhân thường không có triệu chứng, hoặc có cảm giác khó chịụ hay nằng nặng vùng hạ sườn phải, đôi khi buồn nôn hay ói mửa ; trường hợp bệnh nặng có sa sút tổng trạng với dấu hiệu suy gan. Thăm khám thấy gan to đều, mềm hoặc rắn chắc.

Gan nhiễm mỡ không biến chứng và diễn tiến không lâu , như sau thời gian ngắn lạm dụng rượu hoặc sau dùng thuốc , thường không có triệu chứng và không có thay đổi quan trọng kết quả sinh hóa. Trong gan nhiễm mỡ diễn tiến lâu ngày (như trong béo phì và đái tháo đường ), gan hơi to, bụng trướng và đau.

Trong rối loạn nặng chức năng gan ( như gan nhiễm mỡ thể cấp của thai nghén hoặc sau dùng thuốc độc hại gan ), cũng như trong sự trở nặng bệnh gan nhiễm mỡ đã có (như nhiễm virus cấp trên bệnh nhân đái tháo đường và trên người nghiện rượu ), triệu chứng bao gồm đau nơi góc phần tư trên phải, vàng da, tăng enzym gan do ứ mật ( alkaline phosphatase, gamma glutamyl transpeptidase ) , tăng men transaminase, rối loạn thời gian đông máu prothrombin, và cuối cùng triệu chứng suy gan.

Định bệnh dựa trên tiểu sử bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm sinh học, siêu âm hoặc chụp hình cắt lớp gan, và quan trọng nhất là sinh thiết gan. Xét nghiệm sinh học thường không khớp với mô bệnh học gan. Gamma glutamyl transpeptidase thường tăng, men transaminase và phosphatase alkaline bình thường hoặc tăng nhẹ. Gan nhiễm mỡ là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của gia tăng men transaminase ở người hiến máu khỏe mạnh.

Phân tích tiền sử bệnh rất quan trọng. Các dữ liệu liên quan đến thói quen ăn uống, dinh dưỡng , nghiện rượu, bệnh mãn tính, lạm dụng thuốc lâu dài , rối loạn chuyển hóa và nội tiết (như đái tháo đường, bệnh bướu cổ ), hội chứng hấp thụ kém và độ suy tuần hoàn hay thận , đều rất quan trọng.

Nên nghi ngờ gan nhiễm mỡ ở bệnh nhân nghiện rượu nặng, đái tháo đường không kiểm soát tốt, béo phì , tăng lipid máu và suy dinh dưỡng  (những bệnh nhân trên thường có gan to) và trong trường hợp tăng nhẹ và lâu dài các thông số xét nghiệm chức năng gan. Tuy nhiên, thông số xét nghiệm bất thường chỉ có trong khoảng 30 – 40% trường hợp gan nhiễm mỡ.

Định bệnh gan nhiễm mỡ thường bằng siêu âm. Trên siêu âm , gan có thể cho phản âm dầy hoặc phản âm bình thường. Lách và tĩnh mạch gan cũng bình thường. Trường hợp khó định bệnh , chụp hình cắt lớp được dùng đến và cho hình ảnh  ít  đậm hơn bình thưòng, hình ảnh này không đậm bằng hình ảnh cuả lách và thận. Gần đây, cộng hưởng tư hạt nhân (MRI)ø giúp phát hiện và định lượng sự thâm nhiễm chất béo ở gan. Phương pháp định bệnh tốt nhất là sinh thiết gan. Sinh thiết gan đặc biệt hữu ích khi  có nhiều yếu tố làm xấu đi tiên lượng bệnh gan nhiễm mỡ (suy tim, nhiễm virus, điều trị lâu dài với thuốc ) hoặc khi cả triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh học đều chỉ rõ có gia tăng viêm nhiễm hoặc phát triển xơ gan.

Điều trị

Tiên lượng bệnh gan nhiễm mỡ thường tốt , trong đa số trường hợp bệnh không tiến triển và không dẫn đến xơ gan. Tuy nhiên, trong bệnh gan nhiễm mỡ tối cấp và trong nghiện rượu kinh nhiên, tiện lượng rất xấu. Nguyên tắc căn bản cuả điều trị gan nhiễm mỡ là loại bỏ hay giảm thiểu nguyên nhân gây bệnh, hoặc điều trị đúng cách bệnh đã gây ra gan nhiễm mỡ.

Điều trị bao gồm : dinh dưỡng cân bằng đối với bệnh nhân béo phì và tăng lipid máu, ngưng uống rượu và ngưng dùng thuốc độc haị gan, ổn định đường huyết trong đái tháo đường, cân bằng dinh dưỡng trong nuôi ăn hoàn toàn bằng dịch truyền. Những nét chính trong điều trị gan nhiễm mỡ bao gồm điều trị bằng dinh dưỡng và dùng thuốc đặc hiệu dài ngày chống lại nguyên nhân gây bệnh.

Dinh dưỡng phải được thiết lập riêng rẽ cho từng bệnh nhân, và bao gồm  ít  lipid  no  và cho nhiều calo, lượng thích hợp protein, sinh tố đặc biệt là nhóm B. Cung cấp cho bệnh nhân các acid amin cần thiết như choline và methionine là điều rất quan trọng. Nhiều nghiên cứu chứng tỏ các acid amin trên có vai trò quan trọng trong chuyển hoá phospholipid cuả màng tế bào và giúp gia tăng tống xuất VLDL ra khỏi tế bào gan.

Vài tác giả khuyên nên thêm acít béo no  (như dầu dừa ) vào khẩu phần bệnh nhân bệnh gan nhiễm mỡ do rượu. Các acid béo trên, bằng phương cách điều hòa giảm, làm giảm peroxy hóa lipid trong tế bào gan, tiến trình peroxy hóa lipid  này là tác nhân quan trọng gây tổn thương gan do rượu.

Vài tác giả khác khuyên điều trị gan nhiễm mỡ bằng phospholipid cần thiết (EPL). Phospholipid là thành phần cấu trúc màng tế bào, có vai trò quan trọng trong chuyển hoá và tiến trình oxy hóa. Khi tế bào bị tổn thưong do tổn thương màng tế bào, phospholipid được giải phóng. Cung cấp cho bệnh nhân EPL ngoại sinh giúp tái tạo màng tế bào và cải thiện chức năng chuyển hóa của tế bào gan. Nhiều nghiên cứu lâm sàng chứng tỏ điều trị với EPL làm giảm tích tụ mỡ trong gan và bình thường hóa các thông số sinh hóa bất thường của gan. Nhiều chứng cớ chứng thực EPL bảo vệ màng tế bào gan bằng cách giảm peroxy hóa lipid, cải thiện hoạt động enzyme của màng tế bào, giảm tích tụ mỡ và giảm tổn thương hoại tử tế bào gan cùng lúc tăng khả năng hồi sinh tế bào.